健診予約フォーム 一般健診、子宮がん検診のご予約は下記フォームより承っております。 希望健診内容 協会けんぽ 一般健診協会けんぽ 子宮がん検診（単独） 一般健診に追加できる健診 追加したい健診項目がありましたらチェックを入れてください。 胃内視鏡検査 変更（差額料発生 2,200円） 付加健診（4,802円） 受診対象 40歳（昭和57年4月2日〜昭和58年4月1日生まれ） 50歳（昭和47年4月2日〜昭和48年4月1日生まれ） 肝炎ウィルス検査（624円） 受診対象 一般健診を受診される方 乳がん検診（1,086円・1,686円） 受診対象 40歳〜74歳 偶数年齢（昭和23年4月2日〜昭和58年4月1日生まれ） 子宮がん検診（1,039円） 受診対象 36歳〜74歳 偶数年齢（昭和23年4月2日〜昭和62年4月1日生まれ） 希望追加オプション（自費） 以下のお客様情報を入力してください。項目はすべて必須項目です。 氏名 氏名（ふりがな） 会社 事業所・組織・部署 連絡先お電話番号 連絡先メールアドレス 確認用メールアドレス 住所 生年月日 性別 男性女性 保険証の保険者番号 保険証の記号および番号 記号番号 健診受診希望日 希望日１ 希望日２ 希望日３ その他ご要望など
